Hypo et hyperglycémie
Comment réagir à une hypoglycémie ?
Rappel : définition, signes et causes
L’hypoglycémie est définie par une glycémie au dessous de la normale, le plus souvent <0,60 g/l, avec des symptômes différemment ressentis en fonction des patients.
Les symptômes peuvent être :
- fatigue
- fringales
- maux de tête
- trouble de l’humeur
- pâleurs
- troubles de la vue
- tremblements
La cause des hypoglycémies peut être :
- l’alimentation : saut de repas, repas retardé, quantité de glucides faible dans le repas ;
- l’activité physique : sport, marche, jardinage, ménage
- le traitement : erreur de dosage d’insuline (dose trop forte), médicaments anti diabétiques sur dosés, non adaptation du traitement lorsque c’est nécessaire (à jeun…).
Conduite à tenir :
✓ arrêter toute activité et confirmer si possible l’hypoglycémie par contrôle capillaire
✓ absorber des sucres à index glycémique élevé (qui remontent rapidement la glycémie) : 15g ➜ 3 morceaux de sucre ou 1 verre de jus de fruit ou de soda ou 2 cuillères à soupe de miel ou de confiture ; 40g de pain blanc (2 tranches)
✓ recontrôler votre glycémie 15 minutes plus tard après le resucrage ;
✓ si la glycémie reste inférieure à 0,60g/l, se resucrer à nouveau comme précédemment.
En cas de perte de connaissance, votre entourage ou un soignant vous injectera une ampoule de glucagène. Il s’agit du glucagon, hormone hyperglycémiante, dont l’action est rapide mais brève. Il faut donc resucrer comme dit précédemment, après avoir repris connaissance. Le glucagon est à conserver dans le bac du réfrigérateur en vérifiant sa date de péremption.
Retrouver la vidéo de démonstration de l’utilsation du kit Glucagen en cliquant ici
Plaquette à télécharger ici
Comment réagir en cas d’hyperglycémie ?
Rappel : signes et causes
En cas d’hyperglycémie, vous pouvez ressentir les symptômes suivants :
- somnolence, fatigue
- soif intense
- envie fréquente d’uriner
- langue sèche
- amaigrissement
Une hyperglycémie peut être transitoire (liée à un stress, un traitement, une infection…). Elle devient dangereuse si elle se prolonge et si les glycémies augmentent progressivement.
Conduite à tenir :
Ainsi, si les glycémies sont supérieures à 2,50g/l (pour les patients sous plusieurs injections d’insuline), il faut rechercher la présence de corps cétoniques à la bandelette urinaire (Kétodiastik, Kétodiabur) ou à l’aide de bandelettes capillaires spécifiques (Kétone optium…). La présence de corps cétoniques dans les urines témoigne d’une carence en insuline et nécessite une augmentation des doses d’insuline rapide ou ultra rapide en urgence.
L’apparition de troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) sont signes de gravité. Dans ce cas, une prise en charge en milieu hospitalier est souvent nécessaire. Dans tous les cas, il faudra rechercher les causes du déséquilibre (infection, infarctus, prise de corticoïdes…).
Insulinothérapie
Les nouvelles recommandations insistent sur la nécessité d’une approche centrée sur le patient et de la personnalisation des objectifs glycémiques en fonction de l’âge, de l’espérance de vie, de la durée du diabète, de la motivation du patient, du risque hypoglycémique, des comorbidités associées, des complications existantes et des ressources. Pour une majorité des patients, il est souhaitable d’atteindre une HbA1c inférieure ou égale à 7%.
Chez les patients diabétiques de type 2 l’insuline, associée ou non aux antidiabétiques oraux, est débutée dès que l’HbA1c est supérieure à 7% sous mono, bi ou trithérapie (après avoir vérifié le respect des règles hygiono-diététiques).
Les différentes insulines
Télécharger le tableau des différentes insulines et leurs caractéristiques
La technique d’injection
Télécharger la fiche injection d’insuline
Les grands principes de l'injection :
1- Choisir une zone d’injection différente selon la méthode ABC pour Abdomen le matin, Bras le midi et Cuisse le soir en alternant à droite et gauche un jour sur deux.
2- Dans chaque zone, espacer les points d’injection de 3 cm environ.
3- Faire attention à l’activité des muscles avoisinants, ne pas masser le point d’injection (risque d’hypoglycémie)
4- Utiliser des aiguilles adaptées à la corpulence du patient (6, 8, 10,12 mm)
5- Ne pas oublier de purger le stylo
6- Ne pas utiliser d’antiseptique (alcool ..) avant l’injection (une bonne hygiène corporelle suffit)
7- Laisser en place le système injecteur (stylo ou seringue) pendant 10 secondes avant de le retirer.
Toute erreur dans la technique peut engendrer une instabilité glycémique
Les sites d’injection
Modulation des doses d’insuline
Pour une meilleure optimisation du traitement par insuline, il est indispensable de varier les doses en fonction des objectifs fixés par le médecin traitant.
Vous pouvez utiliser les protocoles d’adaptation de doses validés par les Diabétologues du réseau, que les Médecins traitants peuvent compléter, dater et signer.
Télécharger le protocole d’adaptation des doses :
L'autosurveillance glycémique
L’autosurveillance glycémique (ASG), en constituant le “symptôme manquant” chez le diabétique, est un outil précieux d’éducation .
Les techniques actuels d’autosurveillance permettent d’obtenir des appareils de plus en plus performants (norme iso 2013).
Néanmoins, il est indispensable que la technique d’autosurveillance soit réalisée selon des règles strictes.
Retrouvez le tableau des lecteurs en cliquant ici
Chez qui et quand doit-on faire une glycémie capillaire (GC) ?
Chez le patient insulino traité:
• afin d’adapter la dose d’insuline et d’atteindre les objectifs de normoglycémie (au minimum à jeun avant chaque injection et en post prandiale afin d’adapter la dose d’analogue rapide).
• afin de dépister et de prévenir les hypoglycémies (en cas d’exercice physique, hypoglycémie non ressentie ...)
• afin de prévenir les hyperglycémies sévères et la céto-acidose (fréquence de l’autosurveillance augmentée si maladie intercurrente, prescription de corticoïdes, vomissements, diarrhée, chirurgie...)
Chez le patient sous antidiabétiques oraux:
• afin de le sensibiliser à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique
• afin de déterminer la posologie d’un sulfamide ou d’un glinide en début ou lors d’un changement de doses (à jeun , en postprandiale ou vers 17h en alternant les horaires sur la semaine)
• en cas de maladie intercurrente ou de prescription d’un médicament diabétogène (corticoides ...), chirurgie la fréquence de l’autosurveillance doit être augmentée
Télécharger les conditions de remboursements des dispositifs de surveillance glycémique
Télécharger le tableau des lecteurs de glycémie
Télécharger le carnet d’autosurveillance glycémique
Technique d’autosurveillance
Mesure en continu du glucose
Depuis quelques années, l’autosurveillance glycémique a connu des avancées technologiques innovantes.
Bien que les lecteurs de glycémies soient de plus en plus performants et que l’arsenal thérapeutique se soit considérablement développé (insuline, pompe à insuline, materiel d’auto-surveillance,;..), il reste difficile pour certains patients d’être bien équilibré et ce, malgré une auto-surveillance pluri-quotidienne et une insulinothérapie intensifiée.
En effet, en dehors des contrôles glycémiques, certains événements peuvent passer inaperçus comme les grandes variations glycémiques survenant principalement au cours de la journée et parfois la nuit, ou la présence d’hypoglycémie, pas toujours ressenties, notamment nocturne.
La MGC permet, sans avoir à se piquer le bout du doigt, de connaître son taux de glucose interstitiel en continu.
- On pourra ainsi mieux comprendre la relation entre l’alimentation, les émotions, l’activité physique, l’insuline et la glycémie. De ce fait, il sera plus facile d’anticiper et d’ajuster au mieux les doses d’insulines en fonction des besoins.
- Cette meilleure compréhension des variabilités glycémiques permet de prendre des décisions thérapeutiques plus adaptées. De ce fait, à long terme, cela réduit le risque de complications du diabète.
- Il est possible également, d’éditer des rapports divers sur une période choisie. Il est également possible de les partager à distance avec son médecin ou son infirmière afin de bénéficier d’un suivi et d’un accompagnement en dehors des consultations en cabinet.
On parle désormais le Glucose interstitiel (GI) et non plus de glycémie capillaire(GC).
Le liquide interstitiel est le liquide dans lequel « baigne » nos cellules.
Les sucres absorbés lors de l’alimentation sont transformés en glucose qui passe d’abord dans le sang (GC) puis dans le liquide interstitiel (GI). Il existe alors un certains décalage en fonction de la stabilité glycémique, celui-ci sera plus important si le taux de glucose varie rapidement.
Comment cela fonctionne ?
Chaque dispositifs comprend :
➣ Un capteur : à placer soi-même sous la peau (abdomen ou bras selon les dispositifs) et à remplacer périodiquement. Il détecte et mesure le glucose interstitiel
➣ Un transmetteur : il communique les données du capteur au récepteur.
➣ Un récepteur : il reçoit le signal via une liaison sans fil à intervalles réguliers et affiche les données. Le récepteur peut être soit une pompe à insuline, un lecteur de glycémie ou autre moniteur comme un smartphone, par exemple
Il existe 2 type de MGC (tableau récapitulatif en cliquant ici) :
Les systèmes avec alarme et calibration :
Minimed® 640G® + capteur Enlite® (Medtronic )
Dexcom G4® Platinum (Dexcom )
Les avantages de ces systèmes sont le paramétrage d’alarme GI bas ou haut ainsi que de modification rapide à la hausse ou à la baisse du GI.
Pour le système couplé à la pompe à insuline, on peut également paramètrer un « ARRET TEMPORAIRE» en cas de chute importante du GI.
Ces alarmes sont réglables et leur mise en place doit se faire avec le diabétologue. Il s’agit de systèmes particulièrement intéressants pour les personnes qui font des hypoglycémies sévères notamment nocturnes et/ou qui ne perçoivent pas leurs hypoglycémies. Les résultats de GI apparaissent selon les systèmes sur une pompe connectée ou sur un autre type de récepteur qui peut être un téléphone.
Ce type de système nécessite une calibration à l’aide d’une glycémie capillaire au minimum toutes les 12 heure (2h après la pose du capteur), cette calibration devant se faire durant une période de stabilité glycémique, avant les repas de préférence.
Le système sans calibration et sans alarme
FreeStyle Libre® (Abbott)
Dans ce système, la calibration est effectuée une fois pour toute en usine et le système peut être utilisé sans presque jamais faire de GC. Celles-ci restent néanmoins conseillées dans certaines circonstances rares.
Ce système est maintenant très largement utilisé en France. Il est particulièrement apprécié des enfants mais aussi des parents et des personnes s’occupant d’enfants diabétiques (grands-parents, enseignants) qui n’ont plus à réaliser de mesure de GC.
Mais il est également particulièrement intéressant en cas de handicap visuel, l’application pouvant « lire » de façon sonore le résultat et rendre un peu de liberté et d’autonomie aux personnes diabétiques malvoyantes ou non voyantes.
En revanche, ce système ne possède pas d’alarmes et il est nécessaire de scanner très régulièrement le capteur avec le lecteur dédié ou un smartphone compatible. Le capteur est capable de stocker 8 heures de données mais il faut scanner beaucoup plus souvent pour utiliser le système de façon optimale et il a été montré que l’équilibre glycémique s’améliore lorsque le nombre de scans augmente. Même s’il n’existe pas d’alarmes, ce système permet de diminuer la fréquence des hypoglycémies à condition de scanner souvent, que l’on soit traité par pompe ou par multi-injections.
Les conditions de prescription et de remboursement
La prescription de la MGC est soumise a des conditions précises pour le remboursement :
Ces conditions peuvent varier d’un système à l’autre mais dans tous les cas elle nécessite :
➣ Une prescription initiale par un diabétologue ou Pédiatre spécialisé en diabétologie (ne peut être faite par le médecin généraliste).
➣ Une formation à l’utilisation du système dans un centre spécialisé avec un programme d‘éducation thérapeutique autorisé et du personnel formé.
➣ Une période d’essai de 15 jours à 3 mois selon le dispositif
➣ Une consultation spécialisée, à l’issue de la période d’essai
Cette consultation permet d’évaluer l’utilisation adéquate du dispositif par le patient , l’atteinte d’objectifs,
l’équilibre glycémique et la présence d’hypoglycémies sévères. Le maintien ou non du dispositif sera alors décidé.
Pour aller plus loin: Education à l’utilisation pratique et à l’interprétation de la mesure continue du glucose : position d’experts Français, SFD : Medecine des Maladies Métaboliques, Hors série N° 1, vol 11, juin 2017