Quel est le problème ?
Le Diabète est une maladie en forte progression partout dans le monde. En France 4,4% de la population était diabétique en 2009, soit plus de 2,9 millions de personnes, 19,7% des hommes et 14,2% des femmes de 75-79 ans étaient touchés (1). Cette affection est à l’origine de dramatiques complications chroniques: insuffisance rénale terminale, plaies des pieds sources d’amputation, atteinte de la rétine, et ce d’autant que le diabète est ancien et mal équilibré. Le coût de santé induit et le retentissement social et individuel sont préoccupants. Sur le plan ophtalmologique, le diabète est la première cause de cécité avant 50 ans, et la troisième après 50 ans, après la dégénérescence maculaire liée à l’âge et le glaucome. Après 20 ans d’évolution, plus de 90 % des diabétiques insulino dépendants et plus de 60 % des diabétiques non insulino dépendants ont une rétinopathie diabétique qui n’entraînera une baisse de l’acuité visuelle qu’après une longue période d’évolution silencieuse; il est alors souvent trop tard pour qu’un traitement soit vraiment efficace. Le dépistage systématique et la prévention sont donc ici particulièrement importants. Aussi, les recommandations de bonnes pratiques médicales préconisent un examen annuel du fond d’oeil.
En France, la fréquence des complications ophtalmologiques déclarées par les patients (perte de vue ou traitement par laser) était de 19%, et de rétinopathie déclarée par le médecin de 9,9%. La consultation ophtalmologique annuelle est réalisée chez 50% des patients (chez 71% à 2 ans). (ENTRED 2007-2010)
Cette périodicité est toutefois difficile à mettre en pratique du fait des délais de rendez vous, des difficultés d’accès aux soins, de la méconnaissance du problème, du caractère désagréable de l’examen avec dilatation de la pupille…
(1)Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France. A. Fagot-Campagna, IVS novembre 2010.
La rétinopathie diabétique en Charente Maritime
D’après une enquête réalisée en 2005 par la CPAM à notre demande, il apparaît que 13269 patients de Charente Maritime reçoivent un traitement par anti diabétique oral ou insuline et sont donc diabétiques. Il convient d’y ajouter les usagers des autres caisses, notamment de la MSA, ainsi que les patients traités par régime seul, non traités ou non diagnostiqués. Si l’on se réfère à la population recensée en 1999 dans le département (557024) et à la prévalence actuelle du diabète en France (3,8 %) ¹, la population cible est de plus de 20000 personnes. 46 Médecins Ophtalmologistes sont installés en Charente Maritime, soit 0,83 pour 10000 habitants (1,7 pour 10000 habitants en Picardie...), surtout sur la façade Atlantique. Le délai moyen d’obtention d’une consultation ophtalmologique est de 6 mois, il devrait s’allonger dans les années à venir. En effet, comme partout en France, on devrait passer de 430 diabétiques à 1200 diabétiques pour un ophtalmologiste en 2015 du fait des effets conjoints d’une baisse prévisible du nombre d’ophtalmologues et de la progression de l’incidence du diabète.
Notre objectif était initialement d’augmenter ce pourcentage de dépistage de 10 % en 3 ans, soit 1800 examens supplémentaires environ, de façon à se rapprocher des “100 % ANAES”. La mise en place d’un rétinographe non mydriatique itinérant pouvait le permettre, autorisant un travail de proximité, en réseau, source d’économie de temps médical, et ce sans perte d’activité pour les ophtalmologistes. Cette méthode de dépistage est largement répandue en Europe du nord (Grande Bretagne et Danemark) et aux USA depuis une quinzaine d’années. Sa sensibilité de dépistage de la rétinopathie diabétique est supérieure à celle de l’examen du fond d’oeil. Un rétinographe mobile est déjà utilisé avec succès dans 16 département comme le Gers (http://www.diamip.org/public/page21458.asp) depuis novembre 2005, ou l’Aisne (http://www.picardie.assurance-maladie.fr/8253.0.html), et ce dans le cadre de réseau diabète comparable au notre. Dans une enquête récente de l’ANCRED, portant sur 8120 personnes diabétiques, 19 % des clichés révélaient la présence d’une rétinopathie, tandis qu’un avis ophtalmologique était nécessaire dans 30 % des cas ².
Comment fonctionne le rétinographe ?
Les photographies numérisées du fond d’oeil sont effectuées en 10-15 minutes, de façon indolore et sans dilatation de la pupille, par un technicien formé à cette méthode, idéalement un orthoptiste. Les clichés sont ensuite transmis en mode sécurisé et anonyme (numéro réseau) sur une clef USB pour lecture aux ophtalmologues adhérents qui l’acceptent (15 à 20 patients à l’heure). Les patients diabétiques pour lesquels une lésion oculaire est détectée, seront orientés vers les ophtalmologues qui se seront engagés par convention à recevoir de façon prioritaire le patient. Dans tous les cas un compte-rendu est envoyé au patient ainsi qu’à son médecin généraliste traitant et à son diabétologue, indiquant le diagnostic et proposant une conduite à tenir.